Neuroblastoma: Polska czy wyjazd za granicę?

Cała prawda o różnicach w leczeniu

Kiedy słyszysz diagnozę „neuroblastoma wysokiego ryzyka”, lekarze w Polsce zapewnią Cię, że leczenie, które otrzyma Twoje dziecko, jest zgodne z najwyższymi europejskimi standardami. I nie skłamią. Polska działa w ramach prestiżowej grupy badawczej SIOPEN, a nasze protokoły są niemal identyczne jak w Niemczech, Włoszech czy Wielkiej Brytanii.

Dlaczego więc Internet pełen jest zbiórek na leczenie w Barcelonie (Szpital Sant Joan de Déu) albo w Nowym Jorku (Memorial Sloan Kettering – MSKCC)?

Czy to tylko „moda”, czy może te ośrodki oferują coś, czego w Polsce po prostu nie ma?

Ten artykuł ma na celu wyjaśnienie fundamentalnych różnic w filozofii leczenia. Musisz wiedzieć, że świat onkologii dziecięcej jest podzielony. To, co w Polsce jest „standardem”, w USA może być uznane za metodę przestarzałą i odwrotnie.

Diagnostyka Genetyczna to Fundament leczenia celowanego: Gdzie jesteśmy my, a gdzie jest świat?

To jeden z najczęstszych zarzutów rodziców: „W Polsce badania genetyczne są na niskim poziomie”.

Współczesna onkologia zaczyna się od genetyki. To tutaj pojawia się pierwsza różnica w podejściu do „statystycznego pacjenta” a leczenia personalizowanego.

Jak jest naprawdę?

• Polska (Standard NFZ): Do niedawna standardem było badanie tylko kilku kluczowych zmian (np. amplifikacja MYCN, delecja 1p/11q) metodą FISH. To „podstawa programowa”. Jeśli Twój nowotwór ma rzadką mutację (np. ALK, ATRX, TERT), w standardowym badaniu może ona zostać przeoczona. Dopiero od 2025 roku wchodzą szersze refundacje na badania metodą NGS (Sekwencjonowanie Nowej Generacji), ale system ten dopiero raczkuje logistycznie.
• USA (MSKCC) i Barcelona: Tam standardem jest głębokie profilowanie molekularne (np. test MSK-IMPACT). Bada się setki genów jednocześnie. Dlaczego to ważne? Bo jeśli dziecko ma np. mutację genu ALK (ok. 14% przypadków), w USA od razu dostanie celowany lek (np. lorlatynib) dołączony do chemii. W Polsce takie leczenie jest możliwe, ale wymaga „walki” o niestandardowe procedury lub udział w badaniu klinicznym, a czas oczekiwania na wynik genetyczny jest często zbyt długi w stosunku do tempa choroby.

Wniosek: W Polsce leczymy „statystycznego pacjenta” według schematu. W wiodących ośrodkach zagranicznych leczy się „konkretny guz” na podstawie jego unikalnego profilu genetycznego.

Faza Indukcji: Intensywność vs Gęstość dawki

Celem indukcji jest doprowadzenie do remisji, by móc usunąć guz i pobrać komórki macierzyste.

Polska i Europa (Protokół Rapid COJEC)

Stawiamy na gęstość dawki (Dose Density). Leki (Cisplatyna, Winkrystyna, Karboplata, Etopozyd, Cyklofosfamid) podaje się w bardzo krótkich odstępach czasu – co 10 dni.

• Zaleta: Zapobiega odrastaniu guza między dawkami. Brak antracyklin (np. Adriamycyny) chroni serce dziecka.
• Wyzwanie: Dziecko znajduje się w niemal ciągłej pancytopenii (braku odporności).

USA (Protokół COG ANBL0532)

Amerykanie stawiają na intensywność dawki (Dose Intensity). Cykli jest mniej (5-6), ale są potężniejsze.

Wyzwanie: Wyższe ryzyko kardiotoksyczności i bardzo silna mielosupresja wymagająca długich przerw na regenerację szpiku (zazwyczaj 21 dni).

Kluczowa różnica: Wprowadzenie Topotekanu już w pierwszej linii oraz stosowanie doksorubicyny.

Przeszczep Szpiku: Konieczność czy przeżytek?

Tutaj różnice są szokujące dla wielu rodziców.

• Polska (Protokół SIOPEN): Megachemioterapia z autologicznym przeszczepem szpiku (tzw. „autolog”) jest obowiązkowym etapem leczenia wysokiego ryzyka. Uważa się, że jest to konieczne, by „dobić” chorobę. Jest to procedura bardzo obciążająca, niosąca ryzyko śmierci i poważnych powikłań.
• USA (Grupa COG): Stosuje się często podwójny przeszczep (Tandem Transplant) – jeden po drugim, wierząc, że „więcej znaczy lepiej”.
• Nowy Jork (MSKCC) i Barcelona (Szpital Sant Joan de Déu): To jedyne ośrodeki, które głośno mówią: „Przeszczep nie zawsze jest konieczny”. Ich badania sugerują, że u dzieci, które po wstępnej chemii mają czysty szpik, można pominąć ten morderczy etap, zastępując go bardzo silną immunoterapią. Dla rodzica wizja uniknięcia przeszczepu jest często głównym powodem wyjazdu do USA.

Zastrzyki na „odbudowę szpiku” – kluczowy element strategii

W protokołach leczenia stosowanych w Barcelonie (SJD) oraz w czołowych ośrodkach w USA, nieodłącznym elementem immunoterapii są zastrzyki z leku GM-CSF (Sargramostim). Choć potocznie bywają one określane mianem „leków na odbudowę szpiku”, ich rola w terapii neuroblastomy wysokiego ryzyka jest znacznie bardziej złożona i wykracza poza zwykłą regenerację organizmu. GM-CSF (Sargramostim).

Czym jest GM-CSF i jak działa?

W Polsce standardem przy chemioterapii jest G-CSF (np. Zarzio, Neupogen) – lek, który ma po prostu podnieść odporność. Jednak w Barcelonie i USA stosuje się GM-CSF (z dodatkową literą „M” w nazwie), który pełni zupełnie inną, strategiczną rolę:

• Dozbrajanie „armii” dziecka: Podczas gdy immunoterapia (Naxitamab) oznacza komórki nowotworowe jako cel, GM-CSF pobudza szpik do produkcji specjalnych jednostek uderzeniowych – makrofagów i granulocytów.
• Aktywacja przeciwnowotworowa: Ten lek nie tylko zwiększa liczbę białych krwinek, ale sprawia, że stają się one „wściekłe” i gotowe do ataku na nowotwór. Bez tych zastrzyków nowoczesna immunoterapia byłaby znacznie mniej skuteczna.
• Przyspieszona regeneracja: Jednocześnie lek faktycznie stymuluje szpik do szybszej pracy, co pozwala organizmowi szybciej podnieść się po chemioterapii.

Czy to prawdziwa alternatywa dla przeszczepu?

To najgorętszy punkt sporny między lekarzami z Polski a Hiszpanii czy USA.

W tym sensie GM-CSF jest fundamentem alternatywy dla przeszczepu. Zamiast niszczyć szpik ekstremalną chemią, lekarze zmuszają go do tak intensywnej pracy i produkcji tak silnych komórek odpornościowych, by organizm sam wyczyścił resztki choroby.

W Polsce (SIOPEN): Uważa się, że aby wygrać z chorobą, szpik trzeba „wypalić” potężną chemią (megachemią), a potem go odtworzyć poprzez przeszczep (ASCT).

W Barcelonie (SJD) i USA: Lekarze często proponują inną drogę. Jeśli szpik po wstępnym leczeniu jest czysty, rezygnują z jego niszczenia. Zamiast tego podają właśnie kombinację Naxitamabu i GM-CSF.

Immunoterapia: Wojna przeciwciał (Qarziba vs. Danyelza)

Większość zbiórek dotyczy właśnie tego etapu. W Polsce immunoterapia jest refundowana, więc po co zbierać pieniądze? Bo leki są różne.

Opcja Polska (Europa): Dinutuksymab beta (Qarziba)

• Jak działa: To skuteczne przeciwciało, które „oznacza” nowotwór dla układu odpornościowego.
• Podanie: Wlew ciągły przez 10 dni (non-stop pompa). Dziecko spędza w szpitalu 2 tygodnie na każdym cyklu.
• Ból: Powoduje silny ból neuropatyczny, ale dzięki wolnemu podawaniu jest on do opanowania morfiną.
• Koszt: 0 zł (Refundacja NFZ).

Opcja USA/Barcelona: Naxitamab (Danyelza)

• Jak działa: To nowocześniejsze, „humanizowane” przeciwciało. Według lekarzy z USA/Barcelony jest silniejsze i wywołuje mniejszą reakcję obronną organizmu (nie tworzą się przeciwciała neutralizujące lek).
• Podanie: Krótki wlew trwający 30-60 minut.
• Tryb: Ambulatoryjny! Dziecko przychodzi do szpitala, dostaje lek i wraca do hotelu/domu. To gigantyczna różnica w jakości życia całej rodziny.
• Dodatek: Zawsze podawany z lekiem GM-CSF (czynnik wzrostu), który „dozbraja” białe krwinki do ataku. W Polsce przy Qarzibie zazwyczaj nie podaje się już cytokin (IL-2 wycofano z powodu skutków ubocznych).
• Koszt: Kilkaset tysięcy do miliona złotych (brak refundacji w PL, dostępny tylko w procedurach ratunkowych lub badaniach).

Leczenie Wznowy (Gdy choroba wraca)

To najtrudniejszy temat. Wznowa neuroblastomy jest w Polsce bardzo trudna do wyleczenia, ponieważ wykorzystaliśmy już „ciężkie działa” na początku.

• Polska: Stosuje się chemioterapię (np. topotekan, temozolomid) czasem z dodatkiem leku Bewacyzumab. Brakuje jednak systemowego dostępu do łączenia chemii z immunoterapią.
• Barcelona (SJD): To ich „as w rękawie”. Protokół HITS (lub NICE). Polega na jednoczesnym podawaniu chemioterapii i immunoterapii (Naxitamab). Daje to efekt synergii – chemia uszkadza guza, a immunoterapia go dobija. Wyniki w leczeniu opornych wznow są tam lepsze niż przy standardowym podejściu.
• Wielka Brytania: Prowadzi badanie MiNivAn, łączące radioaktywny izotop (MIBG) z lekiem odblokowującym odporność (Niwolumab) i immunoterapią.

Zapobieganie powrotowi choroby (Szczepionki i DFMO)

W Polsce po zakończeniu immunoterapii leczenie się kończy (ew. podaje się izotretynoinę). Rodzice żyją w strachu: „A co, jeśli wróci?”. Świat oferuje leczenie podtrzymujące.

1. DFMO (Eflornityna): Tabletki podawane przez 2 lata po leczeniu. W USA są już standardem (zarejestrowane przez FDA), bo badania wykazały, że zmniejszają ryzyko nawrotu. W Polsce lek nie jest jeszcze refundowany, rodzice sprowadzają go prywatnie lub w ramach procedur importu docelowego.
2. Szczepionka w MSKCC (Nowy Jork): Słynna szczepionka biwalentna. Uczy organizm zabijać resztki komórek nowotworowych. Dostępna tylko w Nowym Jorku w ramach badań klinicznych. Kosztowna i wymagająca wielu podróży.3
3. Szczepionka w Tybindze (Niemcy): Szczepionka peptydowa, dostępna bliżej (Europa), również w fazie badań. Popularna alternatywa dla USA.

Podsumowanie: Czy warto wyjeżdżać?

To brutalnie szczera odpowiedź:

• Jeśli Twoje dziecko ma „standardową” neuroblastomę High Risk i dobrze reaguje na leczenie: Polski protokół SIOPEN jest bardzo skuteczny i światowej klasy. Wyjazd na samą „chemię” do Barcelony to często zbędny wydatek.
• Jeśli Twoje dziecko ma oporną wznowę: Ośrodki takie jak Barcelona czy MSKCC mają dostęp do metod (Chemoimmunoterapia, Naxitamab), których w Polsce systemowo brakuje. Wtedy wyjazd może być jedyną szansą na przełamanie oporności.
• Jeśli chcesz uniknąć przeszczepu: Tylko MSKCC (USA) lub Barcelona (w wybranych badaniach) oferują taką ścieżkę.
• Jeśli chcesz leczenia podtrzymującego (DFMO/Szczepionka): Musisz szukać go za granicą (lub walczyć o import DFMO), bo polski standard tego nie obejmuje.

Pamiętaj, medycyna to nie tylko biologia, to też systemy finansowania. Polski system jest bezpieczny i solidny, ale systemy w USA czy prywatnych klinikach w Hiszpanii są bardziej elastyczne i szybciej wdrażają eksperymenty.

Wybór należy do Was, ale teraz podejmujecie go ze świadomością różnic.