Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko (Rodzica lub opiekuna prawnego) *PESEL wnioskodawcy (Rodzica lub opiekuna prawnego)Adres zamieszkania (Rodzica lub opiekuna prawnego)Numer telefonu (Rodzica lub opiekuna prawnego)Adres e-mail (Rodzica lub opiekuna prawnego) *Status rodzinny🧑🤝🧑 Rodzice pozostają w związku małżeńskim👩👦 Rodzic samotnie wychowujący dziecko💔 Rodzice w separacji🚫 Rodzice rozwiedzeni⚰️ Jedno z rodziców nie żyje🧑🍼 Opiekun prawny (inny niż rodzic biologiczny)Imię i nazwisko beneficjenta (dziecka) *PESEL beneficjenta (dziecka) *Opis schorzenia/niepełnosprawności/trudnej sytuacji życiowej: *Opisz, w jaki sposób Twoja sytuacja życiowa/zdrowotna odpowiada celom statutowym Fundacji.Określ, jakiej formy pomocy oczekujesz (np. finansowanie leczenia, rehabilitacji, zakupu sprzętu, wsparcie psychologiczne, pomoc w edukacji) i na jaką kwotę. Oświadczenia i zgody (cz.1)Potwierdzam.Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. (Rodzica Akapit zgody Oświadczenia i zgody (cz.2)Wyrażam zgodę.Nie wyrażam zgodyZgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka przez Fundację „NIE JESTEŚCIE SAMI” w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz realizacji ewentualnej współpracy. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania zgodnie z przepisami RODO.Oświadczenia i zgody (cz.3) Wyrażam zgodę.Nie wyrażam zgodyZgoda na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach informacyjnych i fundraisingowych Fundacji. Wymagane załączniki *Wymagane dokumenty jako załączniki: • Dokumentacja potwierdzająca sytuację zdrowotną (aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie, dokumentacja medyczna) • Dokumenty potwierdzające sytuację materialną (zaświadczenia o dochodach z ostatnich 6 miesięcy, decyzje o przyznaniu zasiłków). • Dokumentacja potwierdzająca inne kryteria (np. „Niebieska Karta”, akt zgonu rodzica, dokumenty z urzędu pracy). Akapit tekstuWyślij formularz