To twój pierwszy krok do uzyskania pomocy!

Wypełnij formularz

Niniejszy formularz jest pierwszym krokiem do pomocy z strony naszej fundacji. To właśnie dzięki niemu będziemy mogli realnie zweryfikować możliwą pomoc dla dziecka. Należy jednak pamiętać że samo wysłanie formularza nie gwarantuje przyjęcia dziecka na podopiecznego fundacji. Prosimy o cierpliwość weryfikacyjną po wysłaniu formularza.

Status rodzinny
Oświadczenia i zgody (cz.1)
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
Oświadczenia i zgody (cz.2)
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka przez Fundację „NIE JESTEŚCIE SAMI” w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz realizacji ewentualnej współpracy. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania zgodnie z przepisami RODO.
Oświadczenia i zgody (cz.3)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach informacyjnych i fundraisingowych Fundacji.
Wymagane dokumenty jako załączniki: • Dokumentacja potwierdzająca sytuację zdrowotną (aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie, dokumentacja medyczna) • Dokumenty potwierdzające sytuację materialną (zaświadczenia o dochodach z ostatnich 6 miesięcy, decyzje o przyznaniu zasiłków). • Dokumentacja potwierdzająca inne kryteria (np. „Niebieska Karta”, akt zgonu rodzica, dokumenty z urzędu pracy).